รักษาอาการตกเลือด… ในระบบทางเดินอาหาร

17 ก.ค. 2563 | เขียนโดย ศูนย์โรคระบบทางเดินอาหาร ตับ และ ทางเดินน้ำดี โรงพยาบาลสินแพทย์ รามอินทรา

รักษาอาการตกเลือด... ในระบบทางเดินอาหาร เลือดออกในลำไส้ เลือดออกในกระเพาะอาหาร เลือดออกในช่องท้อง เทคโนโลยีการรักษา ด้วยแพทย์ผู้ชำนาญการเฉพาะทาง ศูนย์ส่องกล้อง ระบบทางเดินอาหาร ตับ และทางเดินน้ำดี



การส่องกล้องตรวจกระเพาะอาหารและลำไส้ ( endoscopy )

คือ การใช้  Fiberoptic Panendoscope เพื่อตรวจดูทางเดินอาหารตั้งแต่หลอดอาหาร กระเพาะอาหารไปจนถึงดูโอดินัม ส่วนที่ 2 ถึงแม้ว่าการส่องกล้องตรวจโดยเร็วจะไม่ได้ช่วยลดอัตราตายของผู้ป่วย แต่แพทย์ผู้รักษา เมื่อได้ทราบสาเหตุของการตกเลือด ก็จะมีความมั่นใจ ต่อการวางแผนรักษามากยิ่งขึ้น โดยเฉพาะผู้ป่วยที่เป็น โรคตับแข็ง พร้อมกับตกเลือด ก็จะมีความมั่นใจต่อการวางแผนรักษามากยิ่งขึ้น โดยเฉพาะผู้ป่วยที่เป็น โรคตับแข็ง ร่วมด้วย ซึ่งจะต้องรักษาแบบ Variceal หรือ non Variceal Bleeding ผู้ป่วยที่เป็น โรคตับแข็ง พร้อมตกเลือด จะมีสาเหตุการตกเลือดจากหลอดเลือดโป่งขดที่หลอดอาหาร เพียงหนึ่งในสาม ที่เหลือเป็นการตกเลือดจากสาเหตุอื่น การส่องกล้องตรวจผู้ป่วยที่มีการตกเลือดอย่างมาก หรือตกเลือดซ้ำ ก็จะมีประโยชน์ในการพยากรณ์โรค หรือ ช่วยในการรักษาโดยตรง การส่องกล้องตรวจภายหลังการตกเลือด 48 ชั่วโมง โดยล้างลิ่มเลือด ที่ตกค้างในกระเพาะอาหารออกจนหมด การตรวจโดยแพทย์ผู้ชำนาญการจะสามารถให้การวินิจฉัย ถึงสาเหตุการตกเลือด ได้อย่างแม่นยำ

 

การถ่ายภาพรังสีกระเพาะอาหารและลำไส้เล็ก โดยใช้แบเรี่ยม (Barium Contrast Radiographic Studies)

สามารถตรวจพบสาเหตุการตกเลือดได้เพียง 30 ถึง 50 เปอร์เซ็นต์ ด้วยวิธีการตรวจตามปกติ (Conventional Barium Contrast Upper GI Series) แต่การทำ Double Contrast Study จะสามารถบอกสาเหตุการตกเลือดได้อย่างมากถึง 93 เปอร์เซ็นต์ เกือบจะเท่ากับการตรวจด้วยกล้องส่อง ไม่ควรจะเลือกใช้วิธีนี้ในผู้ป่วยที่กำลังตกเลือดตกอย่างต่อเนื่อง เพราะว่าแบเรี่ยมจะค้างอยู่ตามเยื่อบุกระเพาะอาหาร และดูโอดีนัม ทำให้ไม่สามารถตรวจต่อทันทีด้วย วิธีการส่องกล้อง หรือ การถ่ายภาพรังสีหลอดเลือด (Angiography)

 

การถ่ายภาพรังสีหลอดเลือดแบบเลือกเฉพาะ (Selective Angiography)

โดยใส่สายสวนเข้าทาง Celiac Axis และหลอดเลือดแดง Superior Mesenteric แล้วฉีดสารทึบรังสี อาจจะมองเห็นสารทึบรังสีรั่วออกนอกหลอดเลือดแดงได้ในระยะหลอดเลือดแดง (Arterial Phase) แต่จะต้องเกิดการตกเลือดปริมาณ 5 ถึง 1.0 มล. ต่อนาที ในระยะหลอดเลือดดำ (Venous Phase) ก็อาจจะมองเห็นหลอดเลือดโป่งขดที่หลอดอาหารและกระเพาะอาหร

 

การตรวจทางกัมมันตภาพรังสี ( Radionuclide Scan )

โดยฉีด เข้าสู่หลอดเลือดดำของผู้ป่วย ภาพถ่ายรังสีจะบอกตำแหน่งการตกเลือดได้พอสังเขป วิธีการนี้มีความไวกว่าการถ่ายภาพรังสีหลอดเลือดสำหรับบอกตำแหน่งตกเลือด แต่บอกชนิดพยาธิสภาพได้ไม่ดีเท่า

 

 

การรักษาสำหรับผู้ป่วยที่มีการตกเลือด จากหลอดเลือดโป่งขดที่หลอดอาหาร

การตกเลือดฉับพลันจากหลอดเลือดโป่งขดเป็นโรคแทรกซ้อนสำคัญของผู้ป่วยที่มีความดันสูงในหลอดเลือดดำพอร์ทัล และเป็นสาเหตุการตายที่พบบ่อยในผู้ป่วยโรคตับแข็ง ผู้ป่วยจะมีอัตราตายสูง โดยขึ้นอยู่กับสภาพการทำงานที่ล้มเหลวของตับในขณะนั้น การเริ่มต้นรักษาให้ใส่ท่อ Nasogastric และทำการล้างกระเพาะอาหารกำจัดลิ่มเลือดออกให้หมด ประมาณ 30 เปอร์เซนต์ของผู้ป่วยจะหยุดเลือดออกภายหลังล้างกระเพาะอาหาร การล้างกระเพาะอาหารยังมีประโยชน์เพื่อช่วยประเมินความรุนแรงการตกเลือด เตรียมผู้ป่วยสำหรับการตรวจรักษาด้วยการส่องกล้อง กำจัดเลือดคั่งค้างในกระเพาะอาหารลำไส้ซึ่งจะไปซ้ำเติมผู้ป่วยโรคตับแข็งให้เกิดเป็น Hepatic Encephalopathy การใส่ท่อ Nasogastric ชั่วคราวไม่พบว่าทำให้เกิดการตกเลือดมากขึ้นหรือทำให้ตกเลือดซ้ำ ถ้าเลือดยังออกไม่หยุดให้พิจารณาห้ามเลือดด้วยวิธีการต่าง ๆ ดังต่อไปนี้

 

บอลลูนกด (Balloon Tamponade)

เป็นท่อ Sengstaken – Blakemore ใส่เข้าไปกดหลอดเลือดโป่งขด วิธีการนี้สามารถห้ามเลือดแบบชั่วคราวได้ถึง 90 เปอร์เซ็นต์ หลังจากเอาท่อนี้ออก ผู้ป่วย 50 เปอร์เซ็นต์จะมีการตกเลือดอีก หลังจากใส่ท่อ Sengstaken – Blakemore แล้วให้ถ่ายภาพรังสีทรวงอก เพื่อยืนยันตำแหน่งของบอลลูนกระเพาะอาหาร และบอลลูนหลอดอาหารกับท่อ Nasogastric ว่าอยู่ในตำแหน่งหลอดอาหารที่ถูกต้อง ไม่ควรจะปล่อยคาบอลลูนในกระเพาะอาหารไว้นานเกินกว่า 48 ถึง 72 ชั่วโมง เนื่องจากอาจจะเกิดการทะลุในกระเพาะอาหารหรือหลอดอาหารได้ เวลาดึงท่อออกให้ผู้ป่วยกลืนน้ำหรือ Emulsion of Liquid Paraffin เล็กน้อย เพื่อไม่ให้เลือดออกสำหนับรายที่มีลิ่มเลือดติดอยู่ระหว่างบอลลูนกับกระเพาะอาหารระหว่างที่คาท่ออยู่

 

Vasopressin เป็นยาที่ช่วยลดความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัล

โดยออกฤทธิ์ทำให้หลอดเลือดในช่องท้องหดตัว จึงทำให้เลือดที่ไปเลี้ยงตับลดลง มีรายงานว่ายานี้สามารถทำให้เลือดหยุดได้ 58 เปอร์เซ็นต์ แต่หลังจากหยุดยาจะเกิดการตกเลือดซ้ำได้ 48 เปอร์เซ็นต์ ผลเสียของยาคือทำให้ Cardiac Output ลดลงและเลือดที่ไปเลี้ยงหลอดเลือดแดงโคโรนารีย์ก็ลดลง และมีราคาแพงมาก

 

การฉีดสารทำให้หลอดเลือดแข็งเข้าทางหลอดเลือดดำโป่งขดผ่านทางส่องกล้อง (Endoscopic Variceal Sclerotherapy)

เป็นวิธีการที่ได้ผลดีในปัจจุบัน เพื่อการห้ามเลือดและถ้าฉีดจนหลอดเลือดโป่งขดแข็งตัวได้จนหมดก็จะสามารถป้องกันการตกเลือดซ้ำได้ ข้อเสียของวิธีการนี้ก็ คือ แพทย์ผู้ส่องกล้องต้องมีความชำนาญเป็นพิเศษ แต่ในภาวะที่เลือดออกรุนแรงเนื่องจากลิ่มเลือดมาบดบังหลอดเลือดที่โป่งขด ต้องห้ามเลือดชั่วคราวด้วยวิธีการอื่นๆ เสียก่อนจึงจะสามารถฉีดยารักษาได้ นอกจากนั้นจะฉีดไม่ได้ถ้าเป็นหลอดเลือดโป่งขดที่กระเพาะอาหาร มีรายงานว่ายาต้านเบต้า ( Beta – blocker ) เช่น Propanolol สามารถป้องกันการตกเลือดซ้ำได้ในระยะยาว ไม่สมควรใช้ยานี้ในขณะที่มีการตกเลือดต่อเนื่องเพราะยาจะไปบดบังการตอบสนองของระบบ Sympathetic ต่อการตกเลือด ผู้ป่วยที่มีการตกเลือดจากหลอดเลือดโป่งขดร่วมกับโรคตับแข็ง ให้ทำการแก้ไขภาวะผิดปกติในการกลายเป็นลิ่มเลือดเพื่อทำให้เลือดแข็งตัว และต้องให้การรักษา Hepatic encephalopathy ไปพร้อมๆ กัน

 

การรักษาทางอายุรกรรม

สำหรับผู้ป่วยตกเลือดในทางเดินอาหารส่วนบนจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่หลอดเลือดโป่งขดที่หลอดอาหาร

ผู้ป่วยเหล่านี้โดยปกติ 70 เปอร์เซ็นต์ เลือดจะหยุดเอง ถึงแม้ว่าเลือดจะออกมากในระยะแรก การรักษาส่วนมากคือการรักษาตามสาเหตุ ได้แก่

 

ยาลดกรด (Antacid) และยาลดสิ่งคัดหลั่ง (Antisecretory)

คุณประโยชน์ของยาลดกรดได้แก่

  • ลดอันตรายจากกรดและ Pepsin ที่จะไปละลายลิ่มเลือดในบริเวณแผล
  • ขณะที่เป็นกรดต่ำ เกร็ดเลือดจะจับกลุ่มกันดีขึ้นจึงช่วยห้ามเลือด ควรจะให้ยาลดกรด ถ้าหากว่าผู้ป่วยไม่ได้อยู่ในสภาวะกำลังตกเลือดต่อเนื่องและไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ยาลดกรดที่ให้ต่อวันควรจะสามารถทำให้เกิดภาวะเป็นกลาง (Neutralize) ในขณะที่ผู้ป่วยรับประทานอาหารไม่ได้ ( เช่น คลื่นไส้อาเจียน ) ก็ควรจะให้ยา เข้าทางหลอดเลือดดำ ในการรักษาแผลกัดกร่อนเฉียบพลันที่เกิดจากความเครียด

 

การส่องกล้องตรวจเพื่อรักษา (Therapeutic Endoscopy)

จะมีประโยชน์สำหรับผู้ป่วยตกเลือดต่อเนื่องจากมะเร็ง แผลแปปทิค หรือ มีพยาธิสภาพที่อาจจะทำให้เกิดการตกเลือดซ้ำ ( เช่น หลอดเลือดโผล่ที่ก้นแผล Angiodysplasia ) วิธีการที่ได้ผลเพื่อรักษาทางกล้องส่องได้แก่

 

ฉีดยาหรือสารบางอย่างเข้าไปตรงบริเวณที่ตกเลือด

เช่น แอลกอฮอล์ 100 เปอร์เซ็นต์ Polidocanol แอดรีนาลีน น้ำเกลือไฮเปอร์โทนิค (Hypertonic saline) วิธีการเหล่านี้ทำได้โดยไม่ต้องใช้เครื่องมือพิเศษ

 

การจี้ด้วยหมุดแยงร้อน (Heat Probe)

ซึ่งเป็นสายที่มีปลายทองเหลืองหุ้มด้วย Teflon สำหรับป้องกันการติดกับเนื้อเยื่อที่ถูกจี้ บริเวณปลายสายจะมีความร้อนสูง 250 องศาเซลเซียส จากไฟฟ้าใช้คอมพิวเตอร์ควบคุมและสามารถส่งผ่านพลังงานระหว่าง 10 ถึง 30 จูล ใช้ปลายสายหมุดแยงจี้ตรงไปที่บริเวณพยาธิสภาพเพื่อให้เกิดการกลายเป็นลิ่ม (Coagulation) และเป็นการห้ามเลือด

 

  • การจี้ด้วยไฟฟ้า (Bicap electrocoagulation) เป็นขั้วไฟฟ้า (Electrode) วางเรียงกันตามเส้นรอบวงรูปทรงกระบอก 6 ขั้ว โดยสลับขั้วไฟฟ้าบวกลบเมื่อมีไฟฟ้าวิ่งระหว่างขั้วจะห้ามเลือดโดยหลักการ Bipolar Coagulation

 

  • เลเซอร์ ชนิดที่ใช้เพื่อการห้ามเลือด ได้แก่ Nd-Yag laser และ Argon laser ใช้แสงเลเซอร์ส่งผ่านสาย Fiberoptic ที่อยู่ในช่องของกล้องส่อง เนื้อเยื่อจะดูดรับพลังงานแล้วเปลี่ยนเป็นพลังงานความร้อน จะเกิดการกลายเป็นลิ่มในเนื้อเยื่อที่ต้องการ เครื่องมือที่ใช้ราคาแพงมากจึงยังไม่เป็นที่นิยมอย่างแพร่หลาย

 

พบแพทย์เฉพาะทาง ศูนย์ระบบทางเดินอาหาร ตับ และ ทางเดินน้ำดี

ที่ โรงพยาบาลสินแพทย์ สาขาใกล้บ้านคุณ 

(คลิก link เพื่อนัดพับแพทย์เฉพาะทาง)

โรงพยาบาลสินแพทย์ รามอินทรา 

โรงพยาบาลสินแพทย์ ลำลูกกา  

โรงพยาบาลสินแพทย์ เทพารักษ์  

โรงพยาบาลสินแพทย์ ศรีนครินทร์  

โรงพยาบาลเด็กสินแพทย์ 

SHARE